特別養護老人ホーム 銀松苑とは

入居申し込みフォーム(仮申込書)

こちらのフォームは仮申込です。送信いただいた情報を銀松苑で審査し、あらためて入居の可否をご連絡いたしますのでご了承ください。
下記に必要事項をご入力のうえ、最下部の「確認」ボタンを押してお進みください。

FAXでお申込したい場合は申込用紙をダウンロードしてください。
(お電話でのお問い合わせは0261-26-3366までお気軽にお問い合わせください)
入力 > 確認 > 完了
お名前(必須)
フリガナ(必須)
生年月日(必須) 明治 大正 昭和
日 生まれ (歳)
ご住所(必須)
家族状況(必須) 一人暮らし
夫婦と二人暮らし
家族と同居
介護認定(必須) 認定なし
要支援
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
介護保険者の名称:
ケアマネージャー:
主な収入源
昨年度の収入額(必須)
お電話番号(必須)
e-mail(必須)
入居理由(必須)
備考
ご入力いただきありがとうございました。
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